关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见(试行)

　　湘卫合管发〔2015〕2号

 

各市(州)卫生局、民政局、财政局：

  为进一步完善和规范新农合重大疾病医疗补偿政策，提高

　　农村居民重大疾病医疗保障水平，根据《卫生部关于加快推进

　　农村居民重大疾病医疗保障工作的意见》(卫政法发〔2012〕74

　　号)和《关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知》(国

　　卫办基层发〔2014〕39号)精神，按照“量力而行、合理补偿、

　　多方保障、规范管理”的原则，现结合我省实际提出以下实施

　　意见：

　　一、救治病种范围

　　新农合重大疾病实行按病种付费管理。按照国家深化医改相

　　关政策规定，结合我省实际，下列24个病种(组)列入我省新

　　农合重大疾病救治保障范围：儿童先心病(室间隔缺损、房

　　间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛

　　氏四联症、完全性大动脉转位、完全性肺静脉异位引流、肺

　　动脉闭锁、右室双出口、完全性房室隔缺损)、儿童白血病

　　(急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)、乳腺癌、

　　官颈癌、终末期肾病、重性精神病(精神分裂、分裂性感情

　　障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障

　　碍、严重精神发育迟滞)、耐多药结核病、农村聋儿人工耳

　　蜗植入抢救性治疗、血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗

　　塞、脑梗死、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、I型糖尿

　　病、晚期血吸虫病、艾滋病机会性感染、尿道下裂、苯丙酮尿

　　症、唇腭裂、甲状腺功能亢进。有条件的县市区可以根据基金

　　承受能力适当增加病种，报省卫生计生委、财政厅备案。

　　二、救治补偿条件

　　新农合重大疾病救治补偿须同时符合以下条件：

　　(一)参合患者疾病诊断、年龄及主要治疗方法等须符合

　　本文件规定的。

　　(二)在重大疾病救治定点医院治疗的。

　　(三)参合患者按规定治疗方法治疗所发生的当次住院医

　　药费用和(或)门诊治疗费用(本文件规定的部分重大疾病的

　　门诊治疗费用)。当次住院医药费用是指住院期问所发生的医药

　　费用(包括特殊规定靶向药品及特殊诊疗项目)。

　　在同一参合年度内，重大疾病住院患者同病种同治疗临床

　　路径或诊疗方案的限享受一次本文件规定的补偿政策，再次住

　　院或门诊发生的医疗费用，按新农合各级常规补偿政策进行补

　　偿(放化疗等另有规定的除外)。

　　三、医疗费用补偿标准

　　(一)重大疾病住院医疗费用实行定额管理，实际补偿比例

　　为定额费用的70％以上。重大疾病费用定额和补偿标准是依据重

　　大疾病规范化诊疗体系(临床路径、诊疗规范和指南等)，结

　　合近年来医疗服务费用水平及基金运行实际情况来确定。省级重

　　大疾病各病种费用定额标准和补偿标准见附件1；市级重大疾病

　　同治疗方法的病种费用定额标准原则上可控制在省级费用定额

　　标准的85％左右，其补偿比例可控制在碓80％之间；县级重大

　　疾病各病种费用定额标准可按当前治疗实际费用水平从严掌握，

　　其补偿标准可在原基础上适当提高。有援助项目支持的重大疾

　　病，其救治费用定额标准应先减去援助项目费用后确定(政策另

　　有规定的除外)。

　　(二)重大疾病救治补偿资金纳入个人新农合年度最高封

　　顶线范畴(儿童白血病及干细胞移植除外)。

　　(三)特殊病例的补偿规定。

　　1、当次住院医疗费用未达到病种费用定额标准50％的，或

　　患者在治疗过程中确需更改其不在本文件规定的治疗方法、自

　　动出院、转院(科)等退出重大疾病病种付费管理的，均按普

　　通住院新农合各级常规补偿政策执行(死亡重大疾病患者以实

　　际发生额为基数按大病救治补偿标准执行)。

　　2、当次住院医疗费用在病种费用定额标准的50％至定额标

　　准之间的，新农合基金以该病种费用定额标准为基数，按规定

　　补偿标准予以补助；参合患者以实际发生医疗费用额为基数，

　　按规定标准支付个人自付部分费用。

　　3、当次住院医疗费用超过病种费用定额标准以上的费用，

　　新农合基金和患者本人分别按照50％、30％的比例承担，其余

　　部分由就诊医院予以减免优惠(干细胞移植、农村聋儿人工耳

　　蜗植入抢救性治疗、无费用定额标准等除外)。

　　4、在一次住院过程中同时实施并完成2个以上重大疾病病

　　种(组)诊疗的，新农合按照就高不就低的原则执行1个病种

　　费用定额及补偿标准，对超过定额标准以上的费用，新农合基

　　金按50％的比例予以补助，其余部分由患者本人承担。

　　农村儿童先心病、白血病救治的对象为14周岁以内、符合

　　规定救治病种要求、具备治疗指征的参合儿童。其治疗费用按

　　单病种定额包干，分别由新农合、医疗救助和患者个人按比例

　　分担。其中先天性室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭及

　　肺动脉狭窄的治疗费用由新农合全额承担；主动脉缩窄、法洛

　　氏四联症、完全性大动脉转位及室缺合并肺动脉高压的治疗费

　　用由新农合和民政医疗救助共同承担，其中新农合补助80％，

　　民政医疗救助补助20％；完全性肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、

　　右室双出口、完全性房室隔缺损等其他复杂畸形的住院治疗费

　　用新农合补助70％。农村儿童白血病(急性淋巴细胞白血病、

　　急性早幼粒细胞白血病)救治对规定临床路径的全程规范化治

　　疗实行单病种费用定额包干，第一年诱导缓解和巩固强化阶段

　　住院治疗费用新农合补助70％，民政医疗救助补助20％，第二

　　年、第三年维持治疗阶段门诊费用新农合补助70％，住院期间

　　严重感染住院治疗费用按普通疾病政策补偿。对行造血干细胞

　　移植治疗实行大病定额补助，规定补助定额标准内的费用由新

　　农合负担80％，医疗救助负担20％，其余费用由患儿家庭负担。

　　四、医院救治定点

　　新农合重大疾病救治实行定点管理。在医疗机构自愿申报

　　的基础上，各级新农合管理部门根据执业范围、技术准入许可、

　　重大疾病实际医疗服务能力和技术水平以及费用控制等条件，

　　确定辖区内救治定点医院资质。省、市级应限三级以上医疗机

　　构，县级应限二级以上医疗机构作为重大疾病救治定点医院。

　　新农合重大疾病救治定点医院申请资料单见附件2。重大疾病

　　救治定点实行分级管理。

　　(一)省级重大疾病救治定点资质由省卫生计生委组织评

　　估确定。原卫生厅已确定的救治定点医院(包括部分市级定点

　　医院)其定点资质及救治病种按原规定执行，未确定的按相关

　　规定程序予以确认并公布。省级重大疾病救治主要治疗方法及

　　部分救治定点医院见附件1。

　　(二)市、县两级新农合管理部门可根据辖区内重大疾病

　　救治实际，确认同级重大疾病救治主要治疗方法及救治定点医

　　院，并报上一级新农合管理部门备案。县级重大疾病救治定点

　　医院应从严掌握。各类癌症及急性心梗、脑梗等的保守、溶栓治

　　疗应纳入市、县级救治定点医院主要治疗方法范围之内。

　　五、申报、转诊和结算

　　(一)申报审批和转诊

　　1、符合重大疾病救治条件，须持身份证(户口本)、合作

　　医疗证(卡)和县级及以上医疗机构的诊断证明及病历资料，

　　向所在县级新农合经办管理机构提出救治申请，填写《湖南省

　　新农合农村重大疾病救治审批转诊表》(见附件3)。县级新

　　农合经办管理机构负责审批同意，并及时告知参合患者重大疾

　　病办理(转诊)流程、补偿标准、救治定点等政策。

　　2、重大疾病实行首诊负责制。辖区内县级新农合定点医疗

　　机构是重大疾病患者首诊负责单位。对终末期肾病、妇女乳腺

　　癌、官颈癌、艾滋病机会性感染、胃癌、结肠癌、直肠癌、I

　　型糖尿病、甲亢、晚血等疾病应主要在县级医疗机构或在省、

　　市级医疗机构支援下进行救治；对急性心肌梗塞、脑梗死等疾

　　病，主要依托县级医疗机构做好紧急处置工作；对儿童先天性

　　心脏病和急性白血病、重性精神病、耐多药肺结核、肺癌、食

　　管癌、慢性粒细胞白血病、血友病、唇腭裂等疾病和农村聋儿

　　人工耳蜗植入抢救性治疗主要依托县级医疗机构或其他专业

　　机构做好初步检查工作。

　　3、新农合重大疾病实行双向转诊制。辖区内县级新农合定

　　点医疗机构负责重大疾病的转诊工作。各地应根据病种定点医

　　院及病情轻重、复杂程度，遵循分级诊疗的原则，积极引导参

　　合患者合理分流，原则上可将终末期肾病、重性精神病、急性

　　心肌梗塞、脑梗死、l型糖尿病、艾滋病机会性感染、甲状腺功

　　能亢进及癌症等病种的治疗纳入具备重大疾病救治能力和条件

　　的市、县级定点医疗机构救治。探索重大疾病上级医院向下级

　　转诊救治良性机制。

　　4、如已在省、市级救治定点医院就诊住院的危、急症重大

　　疾病患者，可直接向救治定点医院构提出救治申请，填写《湖

　　南省新农合农村重大疾病救治审批转诊表》。省级的由医疗机

　　构报省新农合结算中心审批同意，救治审批转诊表报送患者所

　　在地县级经办机构备案备查；市级的由医疗机构向患者所在的

　　县级经办机构提交救治转诊审批表(或电子表)，县级应在收到

　　救治申请的3个工作日内回复审批意见。

　　5、申请民政医疗救助的患者应报当地民政部门审批备案。

　　如已在省、市级救治定点医院就诊住院，且符合重大疾病救治

　　条件的患者可先行住院治疗，出院后凭相关资料报县级民政部

　　门审批，按相关政策申报领取医疗救助补助。

　　(二)费用补偿和结算

　　1、参合患者医疗费用补偿结算。重大疾病患者住院费用补

　　偿实行即时结报，由救治定点医院先行垫付补偿费用，患者只

　　需支付个人自付部分费用。

　　2、定点医院垫付补偿资金结算。省级救治定点医院按照即

　　时结报结算管理要求向新农合结算中心办理申请拨付新农合垫

　　付资金。市级救治定点医院应定期向市级新农合结算中心或者

　　患者所在地县级新农合经办机构提交相关资料(《湖南省新农合

　　农村重大疾病救治审批转诊表》、《湖南省新农合农村重大疾病

　　救治医疗费用审}比单》、出院小结、费用发票及身份证复印件

　　等)，申请拨付新农合垫付资金。

　　3、各级新农合经办机构负责对重大疾病申报材料进行审

　　核、审批，及时拨付补偿结算资金。

　　六、组织监管

　　(一)各地要高度重视新农合重大疾病救治和按病种付费

　　工作的开展，切实将其作为我省深化医药卫生体制改革，为群

　　众谋福祉的一项重大民生工程认真组织实施。

　　(二)各级救治定点医院应根据国家有关临床路径(新农

　　合重大疾病临床路径相关情况统计见附件4)、临床技术操作规

　　范及诊疗指南，结合实际制定本院救治病种的规范化诊疗方案，

　　严格按照服务协议承诺内容和规范化诊疗方案收治重大疾病患

　　者，规范医疗服务行为与收费行为，保证医疗安全和医疗质量。

　　各级新农合定点医院(包括重大疾病救治定点医院和非定点医

　　院)要与不符合救治补偿条件的重大疾病患者签订《湖南省新

　　农合重大疾病普通疾病补偿告知同意书》(见附件5)，并报同

　　级新农合经办机构备案，否则拒付其新农合垫付资金。

　　各级救治定点医院不得拒收、推诿危重重大疾病患者；不

　　得将重大疾病范围之外的病种(或治疗方法)升级或串换为重

　　大疾病范围内病种(或治疗方法)，套取新农合资金；不得减少

　　重大疾病规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容，损害

　　患者的利益；不得将重大疾病规范化诊疗方案包含的医药费用

　　通过外购处方、门诊处方、外院检查、门诊检查、分解住院、

　　分解费用等各种方式列在当次住院医疗费用之外让患者自付，

　　增加其经济负担；不得以回县市报销比例高为由，推诿符合即

　　时结报条件的患者回县市报销。

　　(三)各级卫生计生、财政部门和新农合经办机构要按照

　　分级管理的原则，及时确定和公布本级重大疾病病种救治定点

　　医院、医疗费用定额标准、新农合补助支付比例、住院与补偿

　　结算流程等。

　　要加强对救治定点医院医疗服务行为和服务质量的监管。

　　要依据救治定点医院重大疾病医疗服务协议、病种规范化诊疗

　　方案及医疗费用定额标准，强化目标管理和目标考核，加大对

　　医疗服务规范、费用控制和费用补偿行为的日常监管力度，发

　　现不按病种规范化诊疗方案执行、超范围收费、故意延长住

　　院时间、分解住院、分解收费、转移门诊收费、串换收费及

　　医疗质量管理混乱等行为的，要限期整改，并根据情节与费

　　用支付结算挂钩；情节严重的要通报批评、直至取消定点资

　　格，并向社会公布。

　　要加强对重大疾病医疗费用水平的监测与定期评估。要加

　　强对重大疾病保障政策的宣传、广泛告知参合农民重大疾病救

　　治病种范围、救治定点医院、转诊要求、救治条件及补偿标准

　　等，积极引导重大疾病患者合理就诊。各级新农合经办机构要

　　尽量简化重大疾病费用补偿、审核、结算流程，及时拨付新农

　　合垫付资金，按月及时上报重大疾病相关报表。

　　(四)各级财政部门要加强基金收支监管。要会同相关部

　　门进一步完善对新农合和城乡医疗救助经办机构、医疗机构的

　　监管办法。结合2015年筹资水平较大提高、以前年度重大疾病

　　补偿以及此次政策调整情况，综合分析、评估重大疾病病种付

　　费可能带来的费用增长，并将费用增长情况纳入新农合收支预

　　算管理，及时防范和化解基金可能出现的风险，做到基金收支

　　平衡。定期或不定期对支出户、收入户、财政专户的基金收支

　　和结余情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并向本级政府

　　和上级有关部门报告。建立定点医疗机构费用监测评价指标体

　　系，重点监控重大疾病次均费用及增长情况，对于次均费用过

　　高、增长过快的医疗机构，要及时采取措施予以控制。发现违纪行为。按国家有关法律法规严肃处理。

　　湖南省卫生计生委

　　湖南省民政厅文件

　　湖南省财政厅

　　2015年2月10日

 

附件2：

湖南省新农合重大疾病救治定点医院申请资料单

    一、申请书
    二、承诺书(主要内容包括严格落实本院规范诊疗、费用定额及补偿支付标准)
    三、申报本院重大疾病救治病种的规范化诊疗方案(重大疾病病种主要治疗方法、路径和流程，下同)
    四、申报本院重大疾病救治病种的10份规范诊疗病例(附病历复印件和医疗费用总清单)
    五、申报本院近期内30份申报重大疾病救治病种住院患者医疗费用情况统计。