HNPR-2012-23005

湖南省卫生厅 湖南省财政厅关于印发《湖南省新型农村合作医疗省级定点医疗机构住院费用即时结报工作管理办法（暂行）》的通知

湘卫合医发〔2012〕3号

各市州卫生局、财政局，省级定点医疗机构：

按照国家和湖南省深化医药卫生体制改革有关要求，为更好地落实便民惠民政策，提高新农合管理服务水平，我省将在新型农村合作医疗省级定点医疗机构实行住院医疗费用即时结报工作。结合我省实际，省卫生厅会同省财政厅制定了《湖南省新型农村合作医疗省级定点医疗机构住院费用即时结报工作管理办法（暂行）》，现印发给你们，请认真遵照执行。

附件：

1、湖南省新农合省级定点医疗机构即时结报业务经办流程图

2、湖南省新农合省级即时结报参合农民住院补偿流程图

3、湖南省新农合省级定点医疗机构即时结报审核结算流程图

4、湖南省新农合省级定点医疗机构即时结报住院补偿审批表

5、湖南省新农合省级定点医疗机构即时结报考核指标统计表

6、湖南省新农合省级定点医疗机构住院补偿明细汇总表

二○一二年九月十二日

抄送：各县市区卫生局、财政局

湖南省新型农村合作医疗省级定点医疗机构

住院费用即时结报工作管理办法（暂行）

一、总  则

第一条  为加强我省新型农村合作医疗（以下简称新农合）省级定点医疗机构住院费用即时结报工作管理，规范审核结算行为和流程，提高管理服务水平，确保基金安全，根据卫生部《关于在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见》（卫农卫发〔2009〕62号）和《湖南省卫生厅 湖南省财政厅关于印发〈新型农村合作医疗费用结算报销程序〉的通知》（湘卫合医发〔2007〕1号）等文件要求，结合我省实际，制定本办法。

第二条  省级即时结报（以下简称即时结报）工作是指参合农民在省级定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）住院治疗，出院时由定点医疗机构按规定初审并垫付应结算给农民的新农合住院补偿费用，再由定点医疗机构与省卫生厅新型农村合作医疗结算中心（以下简称省新农合结算中心）定期结算的过程。

二、转诊及入院登记管理

第三条  县市区新农合管理经办机构（以下简称经办机构）应于每年12月31日前将下年度已缴费参合人员的个人信息准确、完整地录入区县版信息系统。年度初期，参合患者相关信息暂未录入信息系统或录入不完整的，定点医疗机构要及时告知参合患者与其参合地经办机构联系。参合地经办机构应及时录入其参合信息，便于参合患者入院登记和出院即时结算。

第四条  参合患者因病需转诊至定点医疗机构住院治疗的，应持合作医疗证（卡）、身份证（或户口簿和监护人身份证）、市或县级医疗机构转院单，到参合地经办机构办理转诊审批手续。经办机构要确认参合患者身份，宣传新农合相关政策，介绍相关注意事项和已开展即时结报的定点医疗机构名单。参合患者可自主选择定点医疗机构。经办机构应加大转诊政策的宣传力度，认真落实转诊工作要求。

第五条  定点医疗机构应主动向未办理电子转诊的参合患者宣传新农合相关政策，并及时办理网上转诊申请。经办机构要确认参合患者转诊信息，及时进行网上转诊审批备案。

第六条  未经转诊备案到定点医疗机构急诊救治的急危重症参合患者及外出务工、暂住、上学或探亲的参合农民在定点医疗机构住院的，应在入院后3个工作日内由本人或家属及时与参合地经办机构联系申请办理转诊备案手续。同时，定点医疗机构应及时办理网上转诊申请。

第七条  凡遇双休日、法定节假日，未经参合地经办机构登记转诊备案直接转院至定点医疗机构的参合患者，应在入院后3个工作日内由本人或家属及时与参合地经办机构联系申请办理转诊备案手续。同时，定点医疗机构应及时办理网上转诊申请。

第八条  凡未经参合地经办机构登记转诊备案自行到定点医疗机构住院的参合患者，经定点医疗机构告知后，仍不办理转诊登记备案的，原则上不予办理即时结报，由参合患者自行回参合所在地申请办理住院费用补偿。经办机构可对于经转诊备案和未经转诊备案的采用不同的补偿比例来引导参合农民的合理就医流向，方便参合农民就医。

第九条  农村重大疾病医疗救治病种的转诊审批程序应按照省级卫生、财政等行政部门制定的相关文件规定的要求执行。

第十条  定点医疗机构应及时将病情好转和康复期病人转回下级医疗机构进行治疗，严格落实好双向转诊制度。

第十一条  参合患者在办理入院登记时应主动向定点医疗机构出示合作医疗证（卡）、身份证（或户口簿和监护人身份证）、入院通知书（住院证）。

第十二条  定点医疗机构应严格查验就诊人员的身份信息，核对参合患者本人及其出示的身份证（或户口簿和监护人身份证），确认参合身份后及时录入新农合信息系统，办理入院登记手续。

第十三条  建立参合患者身份错误责任追究制度。因工作人员审核失误或审核不严而导致冒名顶替的，所产生的住院费用由定点医疗机构承担，省新农合结算中心将不予支付或追回。

第十四条  因参合录入错误致参合患者身份证或户口簿与新农合信息系统中的信息不符，而导致无法办理网上入院登记手续的，定点医疗机构应主动告知参合患者及时与参合所在地经办机构联系，并将相关原始证明材料的复印件或扫描件发送给经办机构。经办机构根据医疗机构提供的证明材料核实确认并及时修改相关信息。不提供身份证明材料或通过定点医疗机构经办人员协助仍然无法核准身份的，均不予办理即时结报。定点医疗机构应将相关情况记录备案，以备核实。

第十五条  参合患者只需交纳一定金额（自付部分）的住院预交金，定点医疗机构不得要求参合患者全额交纳住院预交款。

三、住院医疗服务管理

第十六条  定点医疗机构应认真做好新农合政策的日常宣传，在门诊、病房的醒目位置设置新农合基本政策、就诊和报销程序、补偿所需材料及医疗服务项目收费标准和常用药品价格等宣传公示栏。在参合患者入院时，定点医疗机构相关病室须向参合患者提供《湖南省新农合省级定点医疗机构住院即时结报须知》，明确告知即时结报相关政策、参合患者和定点医疗机构的权利和义务等。

第十七条  定点医疗机构应加强参合患者住院管理，在病人一览表中有明确标示，在参合患者住院通知单上加盖“新农合”印章或在电子住院通知单上进行标注，以便于识别。

第十八条  定点医疗机构要严格遵守新农合政策和服务协议，规范诊疗服务行为，合理检查、合理治疗、合理用药，控制医药费用不合理增长。

第十九条  因病情需要，定点医疗机构使用新农合目录外用药、不予补偿和部分纳入补偿的诊疗项目或耗材时，应履行告知义务，须征得参合患者本人或其家属同意并在《湖南省新农合省级定点医疗机构住院参合患者自费项目使用同意确认表》上签字认可后方可实施，否则所产生的费用由定点医疗机构承担。

四、住院医药费用补偿政策

第二十条  住院补偿标准（起付线、补偿比例和封顶线）原则上按全省统一制定的标准执行。

第二十一条  已纳入提高农村重大疾病救治范围的病种（包括增补病种）的补偿标准按省级卫生、财政等相关部门确定的相关规定执行。

第二十二条  省级新农合补偿项目费用范围。

（一）全部纳入可报项目范围费用包括《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》、《国家基本药物目录》和《国家基本药物湖南省增补品种目录》及湖南省新农合诊疗范围内的项目；

（二）《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》、《国家基本药物目录》和《国家基本药物湖南省增补品种目录》之外的、且属全省统一集中招标采购范围的药品的费用，按30%的比例计算补偿；

（三）大型检查费用、特殊治疗及体内植入材料等项目的补偿政策按省级卫生行政部门规定的范围和补偿比例执行；

（四）不予补偿项目按省级卫生行政部门规定要求执行。

第二十三条  以下情形在定点医疗机构就诊住院的，暂不纳入省级即时结报范围。

    （一）特殊慢性病门诊的就诊费用；  

（二）意外伤害的住院费用；

（三）住院分娩的费用（高危抢救除外）。

第二十四条  参合患者跨年度住院的费用补偿规定：

（一）参合患者跨年度住院入、出院年度连续参合的，按照出院时年度补偿政策计算补偿费用。

（二）跨年度住院的参合患者出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时年度补偿政策计算补偿费用。

（三）跨年度住院的参合患者出院年度未参合的，在参合时效内，定点医疗机构应及时告之尽快与参合地经办机构联系，办理参合手续。已过参合时效仍未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿政策予以补偿。

五、出院审核结算管理

第二十五条  定点医疗机构应加强本单位新农合管理工作，明确内部管理工作职责，制定目标管理和内部考核制度，努力提高医院内部管理和服务水平。定点医疗机构应成立新农合即时结报领导机构，由医院分管领导任机构负责人，农合科、财务科、医务科及临床科室负责人为成员，负责本单位新农合工作的组织、管理、协调和指导工作，定期召开协调工作会议，研究和解决工作中出现的问题。建立内部培训制度，每年根据工作需要定期组织相关工作人员学习新农合政策和即时结报的相关知识。

第二十六条  定点医疗机构应设立新农合即时结报经办机构(农合科)，农合科应挂牌，并配备专职管理人员，并根据参合患者住院人次量合理安排具有一定医学知识的审核结算专职工作人员。定点医疗机构应设置有明显标识的新农合即时结报窗口，配备计算机、复印机、扫描仪等必要的办公设备，为参合农民提供方便、快捷的服务。

第二十七条  定点医疗机构应将暂未纳入省级即时结报参合患者的住院相关资料（包括住院收据原件、出院小结和疾病诊断证明书、住院医药费用总清单、意外伤害的应提供入院记录病历中注明致伤原因的复印件）用新农合报账专用资料袋装袋，并密封盖章后交由住院参合患者回参合所在地经办机构办理补偿手续。

暂未纳入省级即时结报参合患者的住院医药费用采取“先付后补”的方式，即先由参合患者全额支付住院医药费用，然后回参合所在地经办机构办理补偿。

第二十八条  定点医疗机构经办人员对参合患者的住院资料进行审核，审核的主要内容：

（一）参合患者身份审核，审查是否属借证或冒名顶替；

（二）转诊手续是否完备；

（三）证（卡）、资料是否齐全、规范；

（四）门诊费用是否纳入报销；

（五）用药、检查、收费、诊疗是否合理，出院带药是否规范；

（六）其它事项。

第二十九条  定点医疗机构结算窗口审核完毕后，应及时办理参合患者住院费用补偿手续，按照省级住院费用补偿政策规定的范围、补偿比例为参合患者结算并垫付补偿费用。参合患者须在《湖南省新农合省级定点医疗机构即时结报住院补偿审批表》签字确认。参合患者支付个人自付费用后即可出院。

第三十条  参合患者同时参加商业保险或享受民政医疗救助的，定点医疗机构应向其提供住院收据复印件（加盖单位公章）和《湖南省新农合省级定点医疗机构即时结报住院补偿审批表》等相关资料，同时，须加盖“仅用于商业保险报账，原件留存新农合”或“仅用于民政医疗救助，原件留存新农合”印章。

六、住院补偿资金结算申报管理

第三十一条  定点医疗机构按月向省新农合结算中心申报参合患者住院医药费用补偿结算。省新农合结算中心应统筹安排各定点医疗机构申报结算时间。定点医疗机构应在规定的时间内办理结算手续，无特殊情况不得提早或延后。

第三十二条  定点医疗机构应及时办理结算期间（月度）所发生的所有参合患者住院补偿费用的结算，无特殊情况不得拖延。省新农合结算中心原则上每月只受理一次定点医疗机构住院补偿费用结算。

第三十三条  定点医疗机构申报参合农民住院医药费用补偿结算资金时应提交以下材料：

（一）住院补偿费用结算申请报告和《湖南省新型农村合作医疗住院补偿考核指标统计表》（附件5）；

（二）《湖南省新型农村合作医疗住院补偿明细汇总表》（附件6）；

（三）住院补偿审批表（或重大疾病补偿审核表）、住院医药费用收据（原件）、参合患者身份证（或户口簿）复印件、转诊证明（或审批单）、出院小结和疾病诊断证明书、住院医疗费用总清单；

（四）其它规定的材料。

七、审核支付管理

第三十四条  省新农合结算中心设立结算服务大厅，安排医学和财务专业人员负责审核结算业务。

第三十五条  省新农合结算中心对定点医疗机构的申报材料进行初审。申报材料应该完整、真实，如存在缺陷或错误的，省新农合结算中心应将其退回原定点医疗机构。定点医疗机构完善补充后重新办理结算申报手续。

第三十六条  省新农合结算中心应对定点医疗机构申报的结算材料进行审核确认，采取计算机网络信息实时审核和事后重点抽查审核相结合的办法进行审核。审核的主要内容：

（一）参合患者身份确认；

（二）异地转诊手续完备性；

（三）入、出院指征；

（四）新农合目录外的药品和诊疗项目告知确认手续；

（五）补偿类别；

（六）医疗服务行为和医药费用情况：是否重复用药、不科学配伍、用药不对症、用药过度、擅自使用目录外药品和检查项目以及不合理检查、大型设备多次重复检查、无医嘱收费、自立项目收费等；

（七）补偿比例、封顶线、起付线等新农合补偿政策和次均住院费用及增长比例、自付费用比例、药品费用占医药费用比例、自付药品比例、床日费用及C、D型病例比例等；

（八）其它应予以审核的内容。

第三十七条  经省新农合结算中心审核确认为不符合新农合政策的费用，应在定点医疗机构申报补偿金额中予以扣减；属超新农合考核指标的，应按定点医疗机构服务协议的相关规定在定点医疗机构申报补偿金额中予以扣减。省新农合结算中心审核扣减拒付的费用由定点医疗机构承担。定点医疗机构少付参合患者的新农合住院补偿费用的，由定点医疗机构负责补足送达，省新农合结算中心负责监督落实。

第三十八条  凡审核拒付扣减的费用，省新农合结算中心应逐项书面说明理由。定点医疗机构对扣减拒付的补偿费用存在异议的，可在7个工作日内向省新农合结算中心提出复核申请。省新农合结算中心应在收到复核申请5个工作日内予以答复。定点医疗机构与省新农合结算中心在即时结报审核结算工作中出现重大分歧或异议，不能协商达成一致的，由省级卫生行政部门根据核实的情况或专家会审意见裁定。

第三十九条  医疗机构申报的补偿费用经审核确认后，省新农合结算中心应及时划拨到各定点医疗机构。结算审批和资金拨付应在收到定点医疗机构资金结算申请资料后10个工作日内完成，特殊情况下不超过15个工作日。省新农合结算中心不得无故核减、拖延补偿资金的结算与拨付。

第四十条  省新农合结算中心在结算定点医疗机构垫付补偿费用时，预留审核通过的定点医疗机构住院费用补偿总金额的5%作为年度考核金，年终依据各定点医疗机构考核结果情况一次性予以拨付。

八、补偿结算资金清算管理

第四十一条  省新农合结算中心分季度和年度与各县市区经办机构清算参合患者住院补偿费用。

第四十二条  省新农合结算中心将参合农民住院补偿原始资料发送给所属县市区经办机构，同时应将相关资料备份存档。参合患者原始补偿资料和票据由所属县市区经办机构负责存档。

第四十三条  省新农合结算中心与经办机构办理清算时，应向经办机构提供以下材料：

（一）住院补偿费用清算通知书。

（二）住院补偿明细汇总表（按定点医疗机构）。

（三）住院补偿审批表（或重大疾病补偿审核表）、住院费用收据（原件）、参合患者身份证（或户口簿）复印件、转诊证明（或审批单）、出院小结和疾病诊断证明书、住院医疗费用总清单。

（四）其它规定的材料。

第四十四条  经办机构应确定专人负责与省新农合结算中心清算参合农民住院补偿费用工作。

第四十五条  经办机构对所属参合农民住院补偿费用有异议的，可向省新农合结算中心提出复核申请，省新农合结算中心应予以协助调查和核实。

九、监督考核管理

第四十六条  省新农合结算中心应与定点医疗机构签订《湖南省新型农村合作医疗省级定点医疗机构即时结报服务协议》，建立和完善考核评价指标体系，明确双方权利和义务，加强对医疗服务和医药费用的监督管理。各县市区经办机构不再与省级定点医疗机构签订医疗服务协议。

第四十七条  定点医疗机构须严格遵守和执行新农合政策和医疗服务协议，规范诊疗服务行为，控制医药费用不合理增长。省新农合结算中心要建立和完善考核工作制度，定期对各定点医疗机构即时结报工作落实情况和费用控制情况进行稽查，稽查结果纳入定点医疗机构考核内容。

第四十八条  省卫生厅在省级医疗卫生单位和市、县新农合管理经办机构遴选一批政治素质较高、业务能力较强的专业工作人员组建省级新农合稽核专家库。各市州、县市区新农合经办机构可共享省级新农合稽核专家库。

第四十九条  省新农合结算中心要建立和完善稽核工作机制，制定省级定点医疗机构即时结报稽核工作管理办法，明确稽核内容、程序及结果处理办法。稽核的方式包括年度考核、专项稽查、日常稽查。

第五十条  省新农合结算中心应建立健全省级结算基金运行情况动态监测的工作机制，定期分析基金运行情况，加强对定点医疗机构医疗费用的实时监控和预警，设置各项控制指标警戒线，及时向定点医疗机构通报考核指标执行情况和风险评估报告，对存在问题提出整改意见，进行风险预警。

第五十一条  省新农合结算中心应建立健全省级定点医疗机构医疗费用信息发布制度，定期向市州、县市区管理经办机构通报基金运行和定点医疗机构费用控制指标执行情况。市、县级管理经办机构应加强与省新农合结算中心的信息沟通协调，及时反馈相关信息，建立省、市、县级新农合经办机构协调联动机制。

第五十二条  省新农合结算中心应加强对定点医疗机构执行新农合政策、规定和服务协议情况的监督管理，对严重违反新农合政策和规定的，省新农合结算中心可提请省级卫生行政部门予以通报。对情形或后果特别严重的，可提请省级卫生行政管理部门暂停或取消其定点资格。

第五十三条  省新农合结算中心在即时结报管理和经办工作中要严格执行工作程序，规范管理行为，严格执行基金管理政策，接受省级卫生、财政和审计部门的监督检查，发现问题及时纠正。

第五十四条 各经办机构要建立健全社会参与新农合管理的监督机制，及时处理新农合工作中的举报、投诉事项，加强社会监督作用。定点医疗机构应设立“新型农村合作医疗投诉箱”，公布咨询投诉电话，为参合群众提供适时的政策咨询及其相关的服务，主动接受社会监督。

第五十五条  经办机构应积极做好省级新农合即时结报政策宣传、参合筹资、基本信息录入维护、转诊审批、基金归集及清算等工作，确保即时结报工作顺利开展。卫生厅将各县市区落实省级即时结报工作纳入新农合工作考核内容。

第五十六条  在省级新农合即时结报运行管理工作中，单位或个人违反新农合相关政策的，责令限期改正。对因单位或个人违反法律法规给新农合基金造成严重损失和不良后果的，按相关法律法规的有关规定处理。

十、即时结报信息化管理

第五十七条  卫生厅负责制定全省新农合信息系统建设规划，颁布和管理新农合标准化数据字典，建立和完善新农合省级信息管理平台，督促、指导定点医疗机构和各级经办机构做好新农合信息化管理工作。

第五十八条  省新农合结算中心配合做好新农合信息系统的设备、软件、网络的维护工作，参与对定点医疗机构和市州、县市区信息化工作的指导和培训。

第五十九条  各县市区应按省新农合信息化建设规划，做好区县新农合信息系统建设，及时完成各地基础信息录入、标化和系统部署、维护工作。保证各县市区新农合信息系统与新农合省级平台信道通畅、业务交互数据互联互通。

    第六十条  定点医疗机构应切实做好医院信息管理系统（HIS）与省级信息平台的接口工作，完成相关数据的标准化匹配，确保医院信息管理系统（HIS）按新农合省级即时结报要求建设与改造到位，实现与新农合省级信息系统业务数据实时交互，并保证计算机和网络的安全使用。

十一、附  则

第六十一条  省新农合结算中心可根据本办法的规定制定具体实施细则，经省级卫生行政部门和财政部门审定后执行。

第六十二条  本办法实施中的具体问题由湖南省卫生厅、湖南省财政厅负责解释。

第六十三条  本办法自公布之日起施行。

附件1：

湖南省新农合省级定点医疗机构即时结报业务经办流程图

附件2：

湖南省新农合省级即时结报参合农民住院补偿流程图

附件3：

湖南省新农合省级定点医疗机构即时结报审核结算流程图

附件4：

湖南省新农合省级定点医疗机构即时结报住院补偿审批表

就医机构名称：                 就医机构级别：         填表日期：            编号：

填表说明：

1、此表登记住院补偿情况，用于住院补偿的审核、兑付，并定期汇总上报办理结算。

2、此表一式四联，第一联：定点医疗机构；第二联：省新农合结算中心；第三联：参合患者；第四联：县级经办机构。住院收据原件、住院费用总清单、出院证明、身份证复印件是本表的附件。

    3、“编号”由补偿机构按年度编流水号。

4“人编号”指合作医疗证上参合家庭成员的编号。

5、“补偿类别”的代码为：(2101)普通疾病住院补偿、(2102)农村重大疾病救治住院补偿。

6、“累计补偿是否已达封顶线”新农合信息系统自动显示此结果。